TNM 分期之外，早期肺癌治疗还需看什么？中国团队提出“风险自适应”框架

面对早期非小细胞肺癌（NSCLC）或疑似早期病灶，有的患者需要在手术前后增加全身治疗，有的磨玻璃结节却可能适合先观察。只看肿瘤大小和扩散范围，难以解释这些不同的选择。

2026 年 9 月 9 日，中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心赫捷团队在《CA: A Cancer Journal for Clinicians》发表综述，提出“风险自适应”（risk-adaptive）管理框架：在 TNM 解剖分期的基础上，结合影像表型、病理与分子特征，以及患者的身体状况，调整局部治疗、围手术期用药和随访强度。

这是一篇梳理现有证据并提出未来方向的综述，不是一套已经完成前瞻性验证的新指南。

同一分期不等于同一种治疗

低剂量 CT（LDCT）筛查让更多肺癌在较早阶段被发现。美国 NLST 试验的延长随访显示，与胸片组相比，LDCT 组的肺癌死亡风险比为 0.92（中位随访 12.3 年）；欧洲 NELSON 试验报告，男性筛查组在 10 年时的肺癌死亡风险比为 0.76。这些结果来自有明确入选条件的筛查人群，不能直接外推为所有人都应接受 LDCT 筛查。

综述列出的分期变化同样明显：美国局限期肺癌的诊断占比从 2004 年的 17% 升至 2018 年的 28%；一项中国多中心研究中，约 32.5% 的肺癌在确诊时处于早期。部分筛查能力较强的中心报告了更高的 I 期检出比例，但不同研究的入组人群、筛查频率和“早期”定义并不相同，不能把各地比例直接排成一张进步榜。诊断重心前移，使医生更常面对尚无症状、影像以磨玻璃成分为主的病灶，也让“发现得早”之后的治疗选择变得更复杂。

早发现也带来另一道难题：检出的病灶并非都会以相同速度进展。综述援引中国台湾地区的群体数据：推广 LDCT 后，早期肺癌发病率上升逾 6 倍，晚期发病率却未同步下降。这提示需要警惕过度诊断，但群体趋势本身不能判定某一个结节终生不会进展。临床真正要回答的是：谁可以在严密随访下等待，谁又不能错过干预时机？

患者构成也在改变。综述指出，腺癌已成为主要组织学类型，从不吸烟者肺癌受到更多关注；在亚洲肺腺癌人群中，EGFR 突变的报告频率约为 40%—60%，西方人群约为 10%—15%。这些群体差异会影响药物研究结果如何用于个体患者，但基因突变频率高，并不意味着所有早期病灶都需要靶向治疗。

TNM 分期仍是描述肿瘤范围、淋巴结受累和转移情况的基础，却无法完整呈现早期肿瘤的生物学差异。第九版分期还调整了部分分组；例如，过去一些围手术期试验纳入的“IB 期、肿瘤 ≥4 cm”患者，按现行分期至少属于 IIA 期。阅读旧试验结果时，必须先核对其使用的分期版本和入组条件，不能只看“IB 期”三个字。

“风险自适应”进入早期肺癌诊疗决策链

“自适应”的意思，是在每一个决策节点重新回答两个问题：这个病灶今后进展或复发的风险有多高？这个人能从加大治疗中获益多少，又要承受多大代价？因此，高风险不自动等于“多切肺”，低风险也不自动等于“不治疗”。例如，肿瘤有较强侵袭性却伴随严重共病时，既要防止治疗不足，也要评估手术和全身治疗是否可耐受；反过来，一个很小的磨玻璃结节若在随访中出现实性成分，原先适合观察的判断也可能改变。

这种判断贯穿四次转换：检出结节后，选择观察还是干预；决定治疗时，选择手术范围、淋巴结评估或不能手术者的局部治疗；获得病理和分子结果后，决定是否增加围手术期全身治疗；治疗结束后，调整随访重点。它不是把所有风险因素相加得出一个通用分数。不同信息在不同时间点才能获得，也不能用术后才知道的结果倒过来解释术前为何选择某种术式。

目前能够进入这些讨论的线索，既有影像上的大小、位置和实性成分占比，也有淋巴结受累、切缘、浸润性病理成分、气腔播散（STAS）、EGFR/ALK 等分子结果，以及年龄、肺功能和共病情况。肿瘤较大、淋巴结阳性，尤其多站 N2 受累，提示需要更充分地评估全身治疗；磨玻璃影为主、实性成分很少的外周小病灶，则可能为保留肺组织提供空间。但这些线索来自不同人群和研究，尚未组成一个经过外部验证、可按分值统一升降阶的量表。新辅助治疗后的病理完全缓解（pCR）和术后循环肿瘤 DNA（ctDNA），更是治疗反应与随访信息，不能与术前影像线索混为一谈。

这张表呈现的是决策如何随着信息增加而更新。其中一部分已有临床试验或指南支持，另一部分仍是综述提出的研究方向；“风险自适应”不能被理解成所有患者都已适用的一套新流程。

可以把它想成同一位患者的连续记录：初次 CT 见到小的磨玻璃结节时，医生先评估影像和随访可行性；下一次 CT 若出现新的实性成分，就重新讨论是否取样或切除；手术后若发现原先未预料的淋巴结转移，辅助治疗的讨论又会改变。每一步都利用新证据校正先前判断，而不是在初诊时为患者贴上永不变化的“低危”或“高危”标签。这是对框架的说明性情境，不是可以代替真实病例评估的操作规则。

第一步：给磨玻璃结节寻找干预窗口

过去，一旦把肺结节与癌联系起来，“尽早切掉”似乎是最稳妥的答案。但磨玻璃结节可能多年变化缓慢，立即手术会让部分人提前承担肺组织损失、手术并发症和长期复查负担。综述提出的“拦截窗口”，指的是在避免过早干预的同时，识别病灶开始表现出侵袭潜能、需要重新考虑治疗的时点。

中国的两项结节研究使这一讨论有了长期数据：一项比较磨玻璃结节接受 CT 随访或手术后的十年结局，另一项研究较小、实性成分很少的亚实性结节是立即手术还是观察。它们支持对经过筛选的低危病灶讨论观察，但不能证明所有磨玻璃结节都可以等待，更不能把“研究中未观察到显著生存差异”写成两种策略已经普遍等效。观察本身是一种主动管理：需要稳定的影像随访，并在实性成分出现、增加或其他可疑变化时重新评估。

综述设想，未来或可将影像组学与肿瘤演化信息结合，更准确地区分惰性和即将进展的结节。不过，所谓“分子时钟”目前仍是探索方向，尚不能告诉某位患者一个精确的手术日期。

第二步：根据病灶和患者选择局部治疗强度

对已经决定手术的患者，问题变成切多少肺、如何评估淋巴结。直径不超过 2 cm、实性成分占比（CTR）不超过 0.25 的磨玻璃影为主病灶，在 JCOG0804 研究中接受亚肺叶切除后，5 年无复发生存率达 99.7%。这说明严格筛选的病灶可以获得很好的结果，却不能推广为“早期肺癌都应少切”。

另一面是局部复发风险。综述引用的 JCOG0802 十年随访数据中，肺段切除组局部复发约 12%，肺叶切除组约 5%，尽管癌症特异性生存未见差异；这组长期数据在综述引用时仍是会议摘要。对实性成分较多、较大或位置较中央的肿瘤，肺叶切除仍是重要的标准选择；对于肺功能受限者，则要同时考虑保留肺组织的收益与局部控制的代价。切缘能否足够、患者能否承受手术，与影像风险一样重要。

淋巴结处理也不能一概而论。一般情况下，充分的淋巴结评估关系到准确分期以及术后是否需要全身治疗；临床判断为 N0—N1 的患者仍可能存在未被术前检查发现的纵隔转移。一项中国随机研究为严格筛选、磨玻璃影为主且预计无淋巴结转移的浸润性腺癌患者省略纵隔系统清扫提供了支持，但试验在中期分析后提前终止。它考察的是清扫范围，不能据此取消所有淋巴结评估，也不意味着所有 CTR ≤0.5 的病灶都适用。

“局部治疗”还包括不能手术者。对医学上无法手术的部分 I 期患者，综述将立体定向消融放疗（SABR）列为根治性治疗路径；对少数小病灶，热消融也可作为选择之一。这一分支提醒读者：同样的肿瘤影像，患者肺功能、心脏风险和治疗意愿不同，合适的局部治疗也会改变。

第三步：决定谁需要在手术前后增加全身治疗

手术解决局部病灶，不一定解决已经存在却尚不可见的微小残留。肿瘤较大、淋巴结阳性或病理提示较高复发风险时，需要讨论手术之外的治疗；但“加药”也有毒性与持续时间的成本。第九版 TNM 分期解决的是解剖归类，病理和分子信息则帮助进一步选择方案。

对符合试验入组条件的 EGFR 突变、ALK 重排患者，ADAURA 和 ALINA 分别支持术后奥希替尼治疗 3 年、阿来替尼治疗 2 年；是否还需化疗，要看具体分期和方案。对适合免疫治疗的可切除患者，CheckMate 816 支持术前化疗联合纳武利尤单抗；KEYNOTE-671、CheckMate 77T 和 AEGEAN 评估了术前化疗联合免疫、术后继续免疫的围手术期路径。Neotorch 与 RATIONALE-315 则增加了来自中国的随机试验证据。不同研究的分期版本、驱动基因排除条件、治疗时序与终点不完全相同，不能把它们合并成“早期患者都该接受化疗加免疫”。

治疗强度也可能向下调整。新辅助治疗后达到病理完全缓解（pCR）的患者，复发风险往往较低，省略后续治疗因而成为研究问题。但 pCR 是治疗之后才能确定的反应指标；目前不能把它当作术前选择少治疗的依据，也不能单凭它常规停掉已计划的术后治疗。对于高风险患者，增加术后治疗是否值得，同样要权衡获益、免疫相关不良反应及患者意愿。

第四步：随访不只是在日历上安排 CT

治疗结束后的随访要寻找可挽救的复发、第二原发肺癌，并处理肺功能下降、慢性疼痛和药物迟发毒性。综述按初始分期和接受的治疗列出不同的 CT 随访强度，胸部 CT 仍是常规基础；PET-CT 和脑 MRI 并非无症状患者的例行复查项目。长期监测也需要问患者是否能够持续按时复查，因为一种依赖定期影像的“观察”方案，在随访无法落实时可能并不安全。

ctDNA 为“影像出现异常之前能否看到分子复发”提供了研究工具。术后检测阳性与较高复发风险相关，治疗后清除也可能提示较好反应；然而，检测阴性不等于体内没有残留病灶，阳性而影像阴性时该何时、如何治疗仍无统一答案。因此，综述所设想的纵向分子监测尚未替代 CT 随访，单凭 ctDNA 加药、减药或停药仍需前瞻性试验验证。

中国数据提供了什么，尚未证明什么

这篇综述由张超奇、谷炫谕、王攀共同第一署名，赫捷为通讯作者，共有 24 位作者，涉及胸外科、肿瘤内科、放疗、病理、筛查和流行病学等领域。由外科团队牵头讨论哪些手术可以缩小、哪些结节可以延迟处理，是文章引人注意的地方；不过，真正决定这些做法能否推广的仍是人群选择、比较研究和长期结局。

中国研究在文章中承担了不同角色。筛查和早诊研究提供了本地人群数据，也提醒读者，东亚不吸烟者肺癌的风险构成与传统以吸烟史划定筛查资格的人群不完全相同。关于磨玻璃结节，长期观察队列及亚实性结节研究支持对部分低危病灶讨论 CT 随访，但观察与手术之间尚不能据此作普遍等效判断。关于手术降阶，前述随机研究考察的是选定患者是否可以省略纵隔淋巴结清扫，不能当作“观察代替手术”的证据。关于系统治疗，Neotorch 和 RATIONALE-315 为可切除 NSCLC 的围手术期免疫治疗增加了来自中国的随机试验证据。三类研究回答的是三道不同的临床问题。

最具前景、也最容易被提前当作现实的，是“生物学风险”本身。综述讨论的高危线索还包括脏层胸膜侵犯、实性或微乳头等高级别病理成分、STAS，以及 KRAS 改变或 APOBEC 突变特征；它们的证据来源和适用阶段并不一致。术前影像、术后病理、治疗后的 pCR、术后 ctDNA，既不是同一时间取得，也没有被验证为一个统一的升降阶评分。综述把 AI、多组学和纵向液体活检视为未来整合风险信息的方向，不能理解为这些工具已可常规替代 TNM 或指导加减治疗。

对患者而言，决定治疗强度还需计算另一笔账：肺功能损失、药物毒性、复查负担、复发焦虑，以及高龄和共病带来的治疗耐受问题。综述将 70 岁以上及有明显共病的患者单列讨论；他们可能同时面临较高的复发风险和较低的治疗耐受性，不能简单地划入“应升级”或“应降阶”。术前康复、术后生活质量、心理支持与戒烟，也会影响治疗能否真正带来长期收益。

即便风险判断足够准确，执行能力仍决定结果。综述指出，全球符合筛查条件者实际参与规范筛查的比例不足 5%；一项美国数据中，首次筛查后 11—15 个月内完成重复筛查者仅占 22.3%。作者希望以 AI 决策支持和远程管理延伸专家服务，但设备、费用、人员和数字工具使用能力的差距，可能使最需要连续管理的人最难获得它。适用于亚洲人群的卫生经济学证据，以及老年脆弱患者的前瞻性数据，仍是框架落地前要补的空白。

这套框架的价值，是把早期肺癌诊疗中的两种错误同时摆上桌面：让高风险患者治疗不足，让进展缓慢的病灶承受不必要的干预。TNM 分期继续提供解剖学坐标；下一步要验证的是，增加哪些生物学和患者信息，真能使治疗选择更准确，并改善患者长期结局。

来源

• Zhang C, Gu X, Wang P, et al. Early stage non–small cell lung cancer: Toward a risk-adaptive paradigm in the era of biologic precision. CA Cancer J Clin. 2026;76(5):e70100. 2026 年 6 月 9 日接收，9 月 9 日在线发表。
• NLST 延长随访；NELSON 试验；磨玻璃结节观察与手术的长期比较；亚实性结节观察与手术研究；磨玻璃影为主腺癌纵隔淋巴结清扫随机研究。